"Prowincjonalia 2017", WRZEŚNIA, 1 – 4 lutego 2017 r.

Po wypełnieniu formularza na podany adres e-mail zostanie wysłana wiadomość z potwierdzeniem przyjścia zamówienia.
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza, szczególnie o unikanie błędów w adresie e-mail.
UWAGA: Proszę wypełnić wszystkie obowiązkowe pola.

Imię i nazwisko (wymagane)

Ulica, nr domu, mieszkania (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Telefon (wymagane)

E-mail (wymagane)

Miejsce pracy/nauki (wymagane)

Data urodzenia (dotyczy osób korzystających z zakwaterowania)

Imię i nazwisko redaktora naczelnego (wymagane)

Proszę o wystawienie faktury VAT
 TAK NIE

Odbiorcą jest:
 osoba fizyczna firma

Dane adresowe do wystawienia faktury z NIP:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu karty wstępu na 24 OFSF Prowincjonalia 2017 dla potrzeb organizatorów Festiwalu, z wyłączeniem przekazywania danych osobom trzecim, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Niniejszym zgłaszamy udział naszego dziennikarza w 24 OFSF 'Prowincjonalia 2017' i zobowiązujemy się wpłacić do dnia 13 stycznia 2017 r. opłatę akredytacyjną w wysokości 200 zł oraz 120 zł w przypadku korzystania z zakwaterowania w akademiku (cztery doby w pokojach trzy i czteroosobowych) na konto:

'Studio Media Film'
nr 06 1020 2746 0000 3002 0018 9829
z dopiskiem 'Festiwal Prowincjonalia 2017'

Zgłoszenia są przyjmowane do 11 stycznia 2017 r. Decyduje kolejność zgłoszeń. (-) W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Festiwalu, dokonane wpłaty nie podlegają zwrotowi.