"Prowincjonalia 2018", WRZEŚNIA, 21 - 24 lutego 2018 r.

Po wypełnieniu formularza na podany adres e-mail zostanie wysłana wiadomość z potwierdzeniem przyjścia zamówienia.
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza, szczególnie o unikanie błędów w adresie e-mail.
UWAGA: Proszę wypełnić wszystkie obowiązkowe pola.

Imię i nazwisko (wymagane)

Ulica, numer domu, mieszkania (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Telefon (wymagane)

Adres email (wymagane)

Zawód

Miejsce pracy/nauki

Data urodzenia (dotyczy osób korzystających z zakwaterowania)

Proszę o wystawienie faktury VAT (wymagane):
TAKNIE
Odbiorcą jest:
osoba fizycznafirma
Dane adresowe do wystawienia faktury z NIP:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu karty wstępu na 25 OFSF Prowincjonalia 2018 dla potrzeb organizatorów Festiwalu, z wyłączeniem przekazywania danych osobom trzecim, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Niniejszym zgłaszam uczestnictwo w 25 OFSF 'Prowincjonalia 2018' i zobowiązuję się wpłacić do dnia 3 lutego 2018 r. opłatę akredytacyjną w wysokości: 200 zł lub 160 zł (uczniowie i studenci do 26 roku życia) oraz 120 zł w przypadku korzystania z zakwaterowania w akademiku (cztery doby w pokojach trzy i czteroosobowych) na konto:

'Studio Media Film'
nr 06 1020 2746 0000 3002 0018 9829
z dopiskiem 'Festiwal Prowincjonalia 2018'

Zgłoszenia są przyjmowane do 30 stycznia 2018 r. Decyduje kolejność zgłoszeń. (-) W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Festiwalu, dokonane wpłaty nie podlegają zwrotowi.